קליטה מלאה: פרטים אישיים, אנשי קשר, מידע רפואי והסכמות.
חובה: שם, טלפון והסכמת פרטיות.
פרטי זיהוי ראשוניים של המטופל.
פרטי התקשרות וכתובת מגורים.
קופת חולים, רופא מפנה ושאלון בריאות.
חתימה והסכמות נדרשות לפתיחת תיק.
קראתי ואני מסכים/ה לתנאי השימוש ולמדיניות הפרטיות של המרפאה.
השאלון יישמר כחתום בתיק. ניתן להשאיר ריק ולמלא אחר־כך.
קבלת תזכורות, הצעות ועדכונים ב־WhatsApp ובאימייל.